新冠疫苗接种陪同委托书

委 托 人：          性别      身份证号                              联系电话            

被委托人：          性别      身份证号                              联系电话            

委托人声明：本人作为            的监护人，不能亲自带他/她办理新冠疫苗接种相关事宜，现委托                作为我的合法代理人，全权代表我办理他/她的新冠疫苗接种相关事宜，对被委托人在办理他/她新冠疫苗接种事项过程中所签署的所有文件，我均予以认可，并承担相应法律责任。

委托人与受种者的关系：                 （如儿子、女儿等）

被委托人与受种者的关系：                           （亲戚、老师等）

受种者姓名：          性别      年龄        身份证号                                    

就读学校/年级                                                        （在校学生必填）

委托期限：自签字之日起至               （青少年姓名）全程接种完新冠疫苗为止。

委托人签字：

被委托人确认本委托书系委托人本人亲自签署，并确保真实。

被委托人签字：

2021年   月   日

本委托书一式两份，新冠疫苗接种点和家长各执一份。由被委托人办理青少年新冠疫苗接种相关事宜时，需带上该委托书、被委托人身份证、委托人身份证复印件、受种者的身份证（无身份证带户口本）。